Заявление на страхование на случай диагностирования онкологического заболевания ERGO

Шаг 1 из 3

Страхователь

Физическое лицо, оформляющее и оплачивающее полис независимо от того, кто является застрахованным. В случае обнаружения онкологического заболевания у застрахованного лица, страхователь получает страховую выплату.

Фамилия*
Неверный ввод

Фамилия при рождении
Неверный ввод

Если вы меняли фамилию укажите

Имя*
Неверный ввод

Отчество*
Неверный ввод

ИНН (при его наличии)
Неверный ввод

Гражданство*
Неверный ввод

Дата рождения*
/ / Неверный ввод

Место рождения
Неверный ввод

Пол*
Неверный ввод

Эл. почта*
Неверный ввод

Контактный телефон*
Неверный ввод

Паспортные данные

Паспорт*

Серия

Номер

Кем выдан*
Неверный ввод

Дата выдачи*
/ / Неверный ввод

Адрес фактического места жительства

Индекс*
Неверный ввод

Населенный пункт*
Неверный ввод

Улица*
Неверный ввод

Дом (стр., кор.)*
Неверный ввод

Квартира*
Неверный ввод

Вид трудовой деятельности*
Неверный ввод

Место работы
Неверный ввод

Должность
Неверный ввод

Контактный телефон
Неверный ввод

 

Технические условия страхования

Срок страхования (лет)*
Неверный ввод

Валюта договора*
Неверный ввод

Периодичность уплаты страхового взноса*
Неверный ввод

Выгодоприобретатели на случай смерти застрахованного

Выгодоприобретатели*
Неверный ввод

Фамилия*
Неверный ввод

Имя*
Неверный ввод

Отчество*
Неверный ввод

Гражданство*
Неверный ввод

Дата рождения*
/ / Неверный ввод

Место рождения
Неверный ввод

ИНН (при его наличии)
Неверный ввод

Информация о доходах

Пожалуйста, укажите чистый доход от профессиональной деятельности

В 2014 г. (рублей)
Неверный ввод

В 2013 г. (рублей)
Неверный ввод

Страховая история

Является ли лицо, принимаемое на страхование, Застрахованным лицом по программам страхования: жизни, на случай наступления критических заболеваний, или Страхователем по программе страхования жизни с выплатой аннуитетов в ООО «СК «ЭРГО Жизнь»? *
Неверный ввод
Застрахована ли жизнь и здоровье Застрахованного лица, указанного в данном заявлении в качестве застрахованного, или были застрахованы, или заполнялись заявления на страхование в других страховых компаниях по программам страхования жизни, на случай наступления критических заболеваний? (если да, заполните, пожалуйста, строки ниже)*
Неверный ввод

Дополнительная анкета

ФИО, адрес и телефон лечащего врача:
Неверный ввод

Если врач лечит Вас менее 6 месяцев, укажите адрес и имя также предыдущего врача:
Неверный ввод

Дата и причина последней консультации/обращения за медицинской помощью:
Неверный ввод

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы

Рост (см)
Неверный ввод

Вес (кг)
Неверный ввод

Артериальное давление верхнее (систолическое)
Неверный ввод

нижнее (диастолическое)
Неверный ввод

Вы курите?*
Неверный ввод

Укажите количество сигарет в день (шт./день)
Неверный ввод

С какого возраста?
Неверный ввод

Вы употребляете алкоголь?*
Неверный ввод

Укажите потребление алкоголя за неделю в литрах

Пиво
Неверный ввод

Вино
Неверный ввод

Крепкие напитки (>40)
Неверный ввод

Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо раковыми, злокачественными заболеваниями (включая лейкомию, болезнь Ходжкина) или предраковым заболеванием?*
Неверный ввод
Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо наследственными, врождёнными, аутоиммунными заболеваниями или снижением иммунитета?*
Неверный ввод
Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта (например, хронический гастрит, язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки, неспицифический язвенный клоит, Болезнь Корна, хронический панкреатит, холецистит или полипы различной локализации)?*
Неверный ввод
Страдали ли Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеваниями почек, мочевого пузыря (например, хронический цистит, полип мочевого пузыря)?*
Неверный ввод
Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеваниями дыхательной системы (например, хронический бронхит или пневмония, множественные бронхоэктазы, фиброзно-кистозная дегенерация, туберкулез)?*
Неверный ввод
Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеванием щитовидной железы (например, узловой или диффузный зоб), сахарным диабетом или каким-либо другим эндокринными нарушениями обмена веществ?*
Неверный ввод
Вопрос для женщин: Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеваниями матки и яичников (например, эрозия, полип, папиллома или лейкоплакия шейки матки; миома матки; гиперплазия эндометрия; поликистоз яичников) или заболеваниями молочных желез (например кистознофиброзная мастопатия, фиброаденома молочной железы). Отмечались ли у Вас или имеются в настоящее время нарушения менструального цикла, появление каких-либо патологических выделений?
Неверный ввод
Вопрос для мужчин: Страдали Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеваниями предстательной железы, заболеваниями молочных желез (например кистознофиброзная мастопатия, фиброаденома молочной железы) или половых органов?
Неверный ввод
Имелось ли или имеются у Вас в настоящее время какие-либо заболевания крови (например, анемия, лейкемия, нарушение свертываемости крови)?*
Неверный ввод
Имелось ли или имеются у Вас в настоящее время какие-либо заболевания костно-мышечной системы (например, дисплазия костной ткани, костные экзостозы, болезнь Педжета)?*
Неверный ввод
Страдали ли Вы или страдаете в настоящее время какими-либо заболеваниями уха, горла, носа, глотки и ротовой полости (в частности, ожоги от горячей пищи, воспаление или грибковые поражения) или нарушением органов зрения, слуха или обоняния?*
Неверный ввод
Страдали ли Вы или страдаете в настоящее время необъяснимыми:

Неверный ввод

Страдали ли Вы или страдаете в настоящее время какими-либо иными неупомянутыми выше заболеваниями (болезни, расстройства, телесные повреждения)?*
Неверный ввод
Выявлялся ли у Вас когда-либо положительный результат на наличие антител СПИД, синдром Эпштейна-Барра, ВПЧ (вирус папилломы человека) или вирус гепатита?*
Неверный ввод
Проходили ли Вы недавно, проходите в настоящее время или панируете проходить какие-либо диагностические обследования? Имеются ли отклонения от нормальных значений? Был ли поставлен диагноз под вопросом или диагноз, требующий дополнительных обследований?*
Неверный ввод
Принимали ли Вы или принимаете в настоящее время какие-либо лекарственные препараты, включая оральные контрацептивы, гормоны, препараты для лечения бесплодия или стимулирующие наступление беременности?*
Неверный ввод
Длилась ли когда-либо Ваша нетрудоспособность более 6 недель? Если да, укажите причину и срок*
Неверный ввод
Причина и срок
Неверный ввод

Госпитализировали ли Вас когда-нибудь или Вы планируете госпитализацию? Если да, пожалуйста, укажите диагноз.*
Неверный ввод
Укажите диагноз
Неверный ввод

Оперировали ли Вас когда-нибудь или Вы планируете операцию? Если да, укажите диагноз*
Неверный ввод
Укажите диагноз
Неверный ввод

Была ли Вам установлена или присвоена в настоящее время группа инвалидности? Находитесь ли вы в процессе оформления группы инвалидности? Представляли/ направляли ли Вас на медико-социальную экспертизу, устанавливалась ли Вам группа инвалидности, и получали ли Вы в связи с этим какие-либо пособия?*
Неверный ввод
Проходили ли Вы или проходите в настоящее время лечение от алкоголизма или наркотической зависимости?*
Неверный ввод
Подвергались ли Вы когда-либо каким-либо производственным рискам, таким как воздействие ионизирующего излучения, пыли или газов?*
Неверный ввод
Есть ли у Вас бабушка или дедушка, мать или отец, кто либо из сестер или братьев, которые болели раком или умерли от него или его осложнений? Если да, то пожалуйста, укажите более подробную информацию о диагнозе и возрасте в котором был установлен диагноз рака или возраст на момент смерти (и, соответственно, причину смерти).*
Неверный ввод
Подробная информация
Неверный ввод

Занимаетесь ли Вы каким-либо видом спорта на любительском или профессиональном уровне?*
Неверный ввод
Укажите виды спорта
Неверный ввод

Я подтверждаю, что на момент заполнения заявления у Застрахованного лица отсутствуют:

  • любые предраковые изменения;
  • существующее онкологическое заболевание;
  • ассоциированные злокачественные состояния (напр., миелодиспластические, миелопролиферативные заболевания крови);
  • рак in situ («онкологическое заболевание в начальной стадии»);
  • любые предраковые состояния;
  • рецидив ранее диагностированного или вылеченного онкологического заболевания.