Заявление на оформление полиса онкострахования Медицина без границ – Best Doctors

Страхователь

Физическое лицо, оформляющее и оплачивающее полис независимо от того, кто является застрахованным. В случае обнаружения онкологического заболевания у застрахованного лица, страхователь получает страховую выплату.

Выберите программу страхования*

Вариант №1 – покрывает лечение онкологических заболеваний.


Вариант №2 – покрывает лечение онкологических заболеваний, шунтирование коронарных артерий, замену или восстановление сердечного клапана, нейрохирургические вмешательства, трансплантация органа / тканей живого донора.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*
..

Пол*

Место рождения*

Эл. почта*

Контактный телефон*

Паспортные данные

Паспорт*

Серия

Номер

Кем выдан*

Код подразделения*

Дата выдачи*
..

Адрес регистрации

Населенный пункт*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира

Является ли страхователь иностранным публичным должностным лицом?*
Является ли страхователь российским публичным должностным лицом?*

Застрахованное лицо

Физическое лицо, жизнь и здоровье которого выступают объектом страховой защиты.

Заполняется если не совпадает со страхователем.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*
..

Пол*

Место рождения*

Паспортные данные

Паспорт*

Серия

Номер

Кем выдан*

Код подразделения*

Дата выдачи*
..

Адрес регистрации

Населенный пункт*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира

Является ли страхователь иностранным публичным должностным лицом?*
Является ли страхователь российским публичным должностным лицом?*
Необходимо согласиться с условиями обработки персональных данных