Заявление на оформление полиса Ренессанс Жизнь – Медицина без границ

Страхователь

Физическое лицо, оформляющее и оплачивающее полис независимо от того, кто является застрахованным. В случае обнаружения онкологического заболевания у застрахованного лица, страхователь получает страховую выплату.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*
..

Пол*

Место рождения*

Эл. почта*

Контактный телефон*

Паспортные данные

Паспорт*

Серия

Номер

Кем выдан*

Код подразделения*

Дата выдачи*
..

Адрес регистрации

Населенный пункт*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира

Является ли страхователь иностранным публичным должностным лицом?*
Является ли страхователь российским публичным должностным лицом?*

Застрахованное лицо

Физическое лицо, жизнь и здоровье которого выступают объектом страховой защиты.

Заполняется если не совпадает со страхователем.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*
..

Пол*

Место рождения*

Паспортные данные

Паспорт*

Серия

Номер

Кем выдан*

Код подразделения*

Дата выдачи*
..

Адрес регистрации

Населенный пункт*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира

Является ли страхователь иностранным публичным должностным лицом?*
Является ли страхователь российским публичным должностным лицом?*
Необходимо согласиться с условиями обработки персональных данных