Заявление на оформление полиса ВТБ – Управляй здоровьем!

Страхователь

Физическое лицо, оформляющее и оплачивающее полис независимо от того, кто является застрахованным. В случае обнаружения онкологического заболевания у застрахованного лица, страхователь получает страховую выплату.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*
/ /

Пол*

Эл. почта*

Контактный телефон*

Паспортные данные

Паспорт*

Серия

Номер

Кем выдан*

Дата выдачи*
/ /

Адрес регистрации

Населенный пункт*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира

Застрахованное лицо

Заполняется если не совпадает со страхователем.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*
/ /

Пол*

Условия страхования

Начальная сумма страхового покрытия*

С каждым следующим годом сумма на лечение, возрастает. Чем длиннее срок страхования, тем крепче ваша защита!

Срок страхования*

Дополнительные риски

Вы можете расширить перечень заболеваний, лечение которых вам оплатят. Отмечайте для полной защиты. Инфаркт, инсульт, трансплантация органов и другие.

Необходимо согласиться с условиями обработки персональных данных