1. Наблюдалась ли у Вас непроизвольная потеря более 10% от массы тела за последние 12 месяцев?
3. Рак у биологических родственников первой степени (родителей, детей, братьев/сестер).
3.1 Укажите степень вашего родства, заболевание и возраст, в котором было диагностировано заболевание или произошла смерть.
4. Расстройства, связанные с нарушением деятельности нервной системы и мозга, и дефекты развития, в том числе: эпилепсия, инсульт, паралич, рассеянный склероз, болезнь Гоше, атрофия
мышц, болезнь Паркинсона, слабоумие, болезнь Альцгеймера, умственная отсталость, синдром Дауна, дефицит внимания, первазивные расстройства развития, нарушения развития и/или роста
4.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
5. Кожные заболевания, в том числе: опухоли и/или язвы, псориаз, воспаления
5.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
6. Заболевания пищеварительной системы и грыжи, в том числе: рефлюкс, хроническое заболевание и/или кровотечение, геморрой, пилонидальный абсцесс, грыжи любых видов
6.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
7. Заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, в том числе: желтуха, гепатит, жировой метаморфоз печени, спленомегалия
7.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
8. Заболевания почек и мочевой системы, в том числе: простата, мочекаменная болезнь, нефрит, энурез, кровь и/или белок в моче
8.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
9. Нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства, в том числе: диабет, ожирение, повышенное содержание триглицеридов в крови, заболевания щитовидной и паращитовидной железы, пролактинома, подагра
9.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
10. Инфекционная и/или венерическая болезнь, включая туберкулез, ВИЧ, СПИД, постоянная высокая температура, геликобактер, папиллома (HPV), гепатит, герпес (HHF8), вирус буллезного эпидермолиса.
10.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
11. Злокачественные заболевания и/или опухолевый злокачественный рост, в том числе: предраковые опухоли, рак
11.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
12. Заболевания половых и/или репродуктивных органов, в том числе: образования в груди, неменструальное кровотечение, миомы матки, существующая беременность, бесплодие (также у мужчин), неопустившееся яичко, варикоцеле.
12.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
13. Ревматизм и/или мультисистемные заболевания и/или расстройства, в том числе: ревматический артрит, ревматизм, артрит, волчанка
13.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
14. Злоупотребление наркотическими средствами (в настоящее время или в прошлом).
14.1 Расскажите подробнее
15. Злоупотребление алкоголем
15.2 До 2 стаканов в день
15.3 Более 2 стаканов в день
16. Подвергались ли вы когда-либо и/или за плоследнее время воздействию химикатов и/или токсических веществ и/или газов, в том числе асбеста, разбавителей краски, бензола, винила, хлора, хрома, радона, пестицидов, кварцевой пыли, диоксинов, бериллия, никеля, радиации, в том числе ультрафиолетовому излучению, высокочастотному излучению, микроволновому излучению, воздействию электромагнитных полей линий электропередачи и т.п.
16.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
17. Психические заболевания, в том числе: депрессия, страхи, навязчивые идеи, шизофрения
17.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
18. Легочные и системные заболевания, в том числе: астма (бронхит), хроническое обструктивное заболевание легких, эмфизема
18.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
19. Повышенное/Пониженное кровяное давление, болезни сердца и сердечно-сосудистые заболевания, в том числе: гипертония, сердечный приступ, боль в груди, аритмия, врожденная аномалия, порок сердечного клапана, артериосклероз, аневризм аорты, тромбоз, варикозные вены, периферийное васкулярное заболевание
19.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
20. Заболевания крови и иммунной системы, в том числе: анемия, проблемы со свертываемостью крови, расстройства иммунной системы
20.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
21. Заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе: заболевания позвоночника, заболевания костей, деформация костей таза, остеопороз
21.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
22. Нарушения зрения и/или патологии уха, горла и носа, в том числе: кератоконус, ухудшение зрения ниже -7, катаракта, рецидивирующий отит, рецидивирующий синусит, полипы,
воспаления миндалин, синдром ночного апноэ
22.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
Я, нижеподписавшийся, выражаю свое добровольное согласие на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего Кандидата на страхование Страховщиком (в том числе на обработку данных о состоянии здоровья и/или сведений, содержащихся в заявлении о страховании и/или договоре страхования, включая прилагаемые к ним документы, а также данных, содержащихся в документах предоставляемых мной в связи с наступлением страховых случаев,) в целях заключения и дальнейшего сопровождения договора страхования, предоставления информации о страховых продуктах, в том числе при непосредственном контакте или с помощью средств связи, и в иных случаях, не запрещённых законодательством РФ.
Я, подписывая настоящее Заявление, согласен(а) на обработку Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами сведений, указанных в настоящем Заявлении (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении Договора страхования), любыми способами, установленными законом, с целью исполнения Договора страхования, а также информирования меня о программах страхования, о сроке действия договора и иными целями. Срок использования и обработки персональных сведений устанавливается в течение срока договорных отношений, связанных со страхованием, и срока исковой давности. Я уведомлен (а) о том, что , могу е отозвать свое согласие на обработку персональных данных в любое время путем направления в ОАО «АльфаСтрахование» письменного и подписанного уведомления. ОАО «АльфаСтрахование» обязуется в течение 3 (трех) рабочих дней после получения уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных прекратить их обработку, уничтожить и уведомить меня об уничтожении персональных данных.
Я подтверждаю, что получил согласие третьих лиц на передачу и обработку их персональных данных ОАО «АльфаСтрахование» в течение срока договорных отношений, связанных со страхованием, и срока исковой давности для целей формирования (разработки), заключения и исполнения договора страхования и оно получено в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 No152-ФЗ «О персональных данных».
Подписывая данное заявление, я также подтверждаю, что был (-а)ознакомлен (-а) с Правилами страхования добровольного международного медицинского страхования и полностью с ними согласен (-сна).
