Заполнить анкету здоровья

Выберите продукт

Шаг 1 из 3

СЛЕДУЮЩИЙ ШАГ

Информация о состоянии здоровья

РОСТ (см)
ВЕС (кг)
1. Наблюдалась ли у Вас непроизвольная потеря более 10% от массы тела за последние 12 месяцев?
2. Курите ли Вы?
2.1 Как долго?
2.2 Каково ежедневное количество потребляемых Вами табачных изделий?
2.3 Если Вы бросили курить, укажите дату окончательного прекращения курения.
3. Рак у биологических родственников первой степени (родителей, детей, братьев/сестер).
3.1 Укажите степень вашего родства, заболевание и возраст, в котором было диагностировано заболевание или произошла смерть.
4. Расстройства, связанные с нарушением деятельности нервной системы и мозга, и дефекты развития, в том числе: эпилепсия, инсульт, паралич, рассеянный склероз, болезнь Гоше, атрофия мышц, болезнь Паркинсона, слабоумие, болезнь Альцгеймера, умственная отсталость, синдром Дауна, дефицит внимания, первазивные расстройства развития, нарушения развития и/или роста
4.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
5. Кожные заболевания, в том числе: опухоли и/или язвы, псориаз, воспаления
5.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
6. Заболевания пищеварительной системы и грыжи, в том числе: рефлюкс, хроническое заболевание и/или кровотечение, геморрой, пилонидальный абсцесс, грыжи любых видов
6.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
7. Заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, в том числе: желтуха, гепатит, жировой метаморфоз печени, спленомегалия
7.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
8. Заболевания почек и мочевой системы, в том числе: простата, мочекаменная болезнь, нефрит, энурез, кровь и/или белок в моче
8.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
9. Нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства, в том числе: диабет, ожирение, повышенное содержание триглицеридов в крови, заболевания щитовидной и паращитовидной железы, пролактинома, подагра
9.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
10. Инфекционная и/или венерическая болезнь, включая туберкулез, ВИЧ, СПИД, постоянная высокая температура, геликобактер, папиллома (HPV), гепатит, герпес (HHF8), вирус буллезного эпидермолиса.
10.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
11. Злокачественные заболевания и/или опухолевый злокачественный рост, в том числе: предраковые опухоли, рак
11.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
12. Заболевания половых и/или репродуктивных органов, в том числе: образования в груди, неменструальное кровотечение, миомы матки, существующая беременность, бесплодие (также у мужчин), неопустившееся яичко, варикоцеле.
12.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
13. Ревматизм и/или мультисистемные заболевания и/или расстройства, в том числе: ревматический артрит, ревматизм, артрит, волчанка
13.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
14. Злоупотребление наркотическими средствами (в настоящее время или в прошлом).
14.1 Расскажите подробнее
15. Злоупотребление алкоголем
15.1 Время от времени
15.2 До 2 стаканов в день
15.3 Более 2 стаканов в день
16. Подвергались ли вы когда-либо и/или за плоследнее время воздействию химикатов и/или токсических веществ и/или газов, в том числе асбеста, разбавителей краски, бензола, винила, хлора, хрома, радона, пестицидов, кварцевой пыли, диоксинов, бериллия, никеля, радиации, в том числе ультрафиолетовому излучению, высокочастотному излучению, микроволновому излучению, воздействию электромагнитных полей линий электропередачи и т.п.
16.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
17. Психические заболевания, в том числе: депрессия, страхи, навязчивые идеи, шизофрения
17.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
18. Легочные и системные заболевания, в том числе: астма (бронхит), хроническое обструктивное заболевание легких, эмфизема
18.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
19. Повышенное/Пониженное кровяное давление, болезни сердца и сердечно-сосудистые заболевания, в том числе: гипертония, сердечный приступ, боль в груди, аритмия, врожденная аномалия, порок сердечного клапана, артериосклероз, аневризм аорты, тромбоз, варикозные вены, периферийное васкулярное заболевание
19.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
20. Заболевания крови и иммунной системы, в том числе: анемия, проблемы со свертываемостью крови, расстройства иммунной системы
20.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
21. Заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе: заболевания позвоночника, заболевания костей, деформация костей таза, остеопороз
21.1 Расскажите подробнее о заболеваниях
22. Нарушения зрения и/или патологии уха, горла и носа, в том числе: кератоконус, ухудшение зрения ниже -7, катаракта, рецидивирующий отит, рецидивирующий синусит, полипы, воспаления миндалин, синдром ночного апноэ
22.1 Расскажите подробнее о заболеваниях

Я, нижеподписавшийся, выражаю свое добровольное согласие на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего Кандидата на страхование Страховщиком (в том числе на обработку данных о состоянии здоровья и/или сведений, содержащихся в заявлении о страховании и/или договоре страхования, включая прилагаемые к ним документы, а также данных, содержащихся в документах предоставляемых мной в связи с наступлением страховых случаев,) в целях заключения и дальнейшего сопровождения договора страхования, предоставления информации о страховых продуктах, в том числе при непосредственном контакте или с помощью средств связи, и в иных случаях, не запрещённых законодательством РФ.

Я, подписывая настоящее Заявление, согласен(а) на обработку Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами сведений, указанных в настоящем Заявлении (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении Договора страхования), любыми способами, установленными законом, с целью исполнения Договора страхования, а также информирования меня о программах страхования, о сроке действия договора и иными целями. Срок использования и обработки персональных сведений устанавливается в течение срока договорных отношений, связанных со страхованием, и срока исковой давности. Я уведомлен (а) о том, что , могу е отозвать свое согласие на обработку персональных данных в любое время путем направления в ОАО «АльфаСтрахование» письменного и подписанного уведомления. ОАО «АльфаСтрахование» обязуется в течение 3 (трех) рабочих дней после получения уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных прекратить их обработку, уничтожить и уведомить меня об уничтожении персональных данных.

Я подтверждаю, что получил согласие третьих лиц на передачу и обработку их персональных данных ОАО «АльфаСтрахование» в течение срока договорных отношений, связанных со страхованием, и срока исковой давности для целей формирования (разработки), заключения и исполнения договора страхования и оно получено в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 No152-ФЗ «О персональных данных».

Подписывая данное заявление, я также подтверждаю, что был (-а)ознакомлен (-а) с Правилами страхования добровольного международного медицинского страхования и полностью с ними согласен (-сна).

?>
Войти на сайт